12月6日，记者从甘肃省卫健委获悉，《甘肃省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”实施方案》已于近日出台。方案指出，专项行动将聚焦欺诈骗取医疗保障基金行为，重点核查3个领域的问题。一是定点医疗机构：重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、伙同或协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。二是定点零售药店：重点查处串换药品、刷社会保障卡套取医保基金等行为。三是参保人员：重点查处通过冒名顶替、票据作假骗取医保基金等行为。
以“零容忍”态度再核查既往未处理案件
开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”工作，将利用1个月时间，认真梳理查找专项行动自查工作中的短板，强化执纪问责，形成高压态势，坚决查处一批大案要案，坚决杜绝沈阳骗保案的类似问题在我省发生，确保专项行动取得实效，切实保障医保基金安全。
方案指出，各市州、县市区设立举报电话，并通过微信公众号、网站、媒体、医疗机构等渠道向社会公布，全面接受群众举报和监督。要安排专人负责接听，记录举报内容，确保举报线索无遗漏、无隐瞒。同时，严守保密制度，切实保障举报人合法权益。对于国家医疗保障局和省医疗保障局批转的群众举报线索，各市州要及时核查，做到件件有核实、条条有回复。建立举报奖励制度，鼓励社会各界积极提供线索。
充分利用信息系统大数据分析能力，对比筛选出容易被骗保的“高危病种”“造假病历”等，为开展“回头看”工作提供精准目标。
专项行动“回头看”期间，各地要加大工作力度，集中力量查处一批社会影响恶劣的案件；医保经办机构要加强巡查稽核，及时堵塞监管漏洞。违法违规案件一经查实，视其情节分别采取拒付费用、暂停结算、黄牌警告、终止协议、行政处罚等措施，从严、从重、从快处理。对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，有执业资格的，依法吊销执业资格；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。同时，清理查处既往未处理的欺诈骗取医疗保障基金案件，以“零容忍”态度进行再核查，迅速按规定处理到位。
市州成立政府分管领导任组长的领导小组
我省调整充实省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组，由省政府分管领导任组长，省政府分管副秘书长、省医保局主要负责人任副组长，省人社厅、省卫生健康委、省公安厅、省药监局相关负责人为成员，领导小组办公室设在省医保局，负责领导小组日常工作。各市州也将成立政府分管领导任组长的领导小组，切实加强组织领导，靠实工作责任，扎实做好本次专项行动“回头看”工作。对因组织领导不到位而影响工作成效的，要严肃问责。
方案指出，各级医保部门负责拟定方案并组织实施，全程跟踪并汇总进展情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责跨省票据的核查，对专项行动中发现的违反医疗保障规定的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监委处理。尚未完成机构改革的市州、县市区，仍由人社部门牵头组织专项行动“回头看”，履行医保部门打击欺诈骗取医疗保障基金职责，并加强与省医保局的沟通衔接。各级卫生健康部门负责督促医疗机构配合专项行动检查，参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查，对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。各级公安部门负责侦办医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件，并会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。各级药监部门配合对定点零售药店进行专项检查，对专项行动中发现的违规定点零售药店依法依规进行处理。
被解除服务协议单位3年内不得申请医保定点
严格落实“两定”协议管理要求，全省基本医保定点医疗机构、定点零售药店全面建立“公开承诺”制度，将诚信服务作为主要内容向社会公布，在醒目位置张贴医保管理部门设立的举报电话。
对发生欺诈骗取医疗保障基金的定点医疗机构或零售药店，一律解除服务协议。被解除服务协议的定点医疗机构、定点零售药店，3年内不得申请医保定点。
通过专项行动“回头看”，建立与社会征信系统相衔接的医疗保障“黑名单”制度，对发生欺诈骗取医疗保障基金的医疗机构、零售药店以及参与冒名顶替、票据作假骗取基金等案件的参保人员、医疗机构工作人员，同时纳入医疗保障“黑名单”和社会征信系统，提高失信成本，强化医药服务机构和参保人员自觉遵守规定的意识，自觉维护医保基金安全。
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